Dall'universalità al finanziamento, come funziona il Servizio Sanitario Nazionale

Garantire l'accesso di tutti i cittadini all'erogazione delle prestazioni sanitarie, secondo i principi di universalità, uguaglianza ed equità: il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)

La tutela dalla salute occupa un ruolo di primaria importanza nel nostro ordinamento, come sancito dall’articolo 32 della Costituzione che recita: "La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana".

Proprio per perseguire i principi sanciti in Costituzione, con la legge n.833 del 1978 è stato istituito il Servizio sanitario nazionale (SSN), un complesso sistema di strutture e servizi allo scopo di garantire a tutti i cittadini l’accesso universale all’erogazione delle prestazioni sanitarie, secondo i principi di universalità, uguaglianza ed equità. Tali principi ispiratori si basano a loro volta su linee guida operative che hanno il compito di regolamentare e ordinare la complessità della funzioni svolte dal SSN nel territorio, che coinvolgono pressoché tutti i livelli di governo: Stato, regioni e comuni, chiamati a operare nei rispettivi ambiti di competenze al fine di assicurare condizioni e garanzie di salute uniformi su tutto il suolo nazionale,oltre a garantire livelli delle prestazioni sanitarie accettabili e appropriati per tutti i cittadini.

Nel dettaglio, i principi organizzativi su cui si fonda il Servizio Sanitario Nazionale si possono riassumere in: 

• la centralità della persona, che sancisce i diritti fondamentali del paziente a cui corrispondono i doveri degli operatori; 
   
• la collaborazione fra i diversi livelli di governo del SSN; 
   
• la valorizzazione della professionalità degli operatori sanitari; 
   
• I’integrazione socio-sanitaria, intesa come la necessità di prestare attenzione al paziente al di là dell’aspetto strettamente medico clinico. 

In ultimo, ma solo perché il tema merita ulteriore approfondimento, va citata la responsabilità pubblica per la tutela del diritto alla salute, vale a dire il principio organizzativo che sta alla base di nascita e definizione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA). 

Cosa sono i Livelli Essenziali di Assistenza (LEA)

L'acronimo Livelli Essenziali di Assistenza si riferisce all'insieme delle prestazioni e dei servizi che il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) assicura a tutti i cittadini gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (il ticket),indipendentemente dal reddito e dal luogo di residenza, attingendo alle risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale, di fatto le tasse. 

Introdotti per la prima volta nel 1992, i LEA sono stati definiti a livello nazionale solamente con il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 29 novembre 2001, sostituito integralmente dall’ultimo provvedimento del 12 gennaio 2017, frutto di un lavoro condiviso fra Stato, Regioni, Province autonome e società scientifiche. Con il nuovo decreto, che si allinea maggiormente alle rinnovate esigenze e ai rinnovati bisogni di tutela emersi negli ultimi anni, vengono individuati gli standard previsti dai LEA e, in particolar modo, si stabilisce: una costante definizione delle attività, dei servizi e delle prestazioni nel dettaglio garantite ai cittadini con le risorse pubbliche; una maggiore descrizione delle prestazioni e attività incluse nel LEA; l’individuazione della specialistica ambulatoriale e dell’assistenza protesica, innovando e integrando, di volta in volta, le prestazioni in base all’avanzamento in campo medico; la ridefinizione e l’aggiornamento degli elenchi delle malattie aventi diritto all’esenzione del ticket (ad esempio malattie rare o croniche). 

Proprio allo scopo di stare costantemente al passo sia con l'evoluzione delle tecnologie in campo biomedico sia con la scoperta di nuove patologie o nuove modalità di cura, tali standard sono di fatto oggetto di revisione annuale a cura di un’apposita commissione istituita dal Ministero della Sanità, la cui missione è resa evidente dal nome stesso, “Commissione Nazionale per l’aggiornamento dei LEA e la promozione dell’appropriatezza del Servizio Sanitario Nazionale”.

Ultima importante novità introdotta con il nuovo decreto è poi l’individuazione e la divisione in 3 differenti livelli di erogazione delle prestazioni sanitarie: 

• prevenzione collettiva e sanità pubblica, che comprende tutte le attività di prevenzione rivolte alle collettività e ai singoli; 
   
• assistenza distrettuale, ovvero le attività e i servizi sanitari e socio-sanitari diffusi sul territorio; 
   
• assistenza ospedaliera, comprensiva di tutte le prestazioni tipicamente ospedali, pronto soccorso compreso. 

La descrizione di ciascuna delle tre aree aiuta di fatto a comprendere quali sia, nel complesso, il livello della copertura essenziale di assistenza sanitaria pubblica garantita dal SSN. In prima battuta, abbiamo quindi tutte le attività di prevenzione svolte negli ambienti di vita quotidiana e di lavoro a tutela del singolo e dell'intera collettività (ad esempio, vaccinazioni, campagne e programmi di prevenzione o diagnosi precoce. In seconda battuta, va quindi ricordata l'assistenza distrettuale, vale a dire le attività e i servizi sanitari diffusi sul territorio, come la medicina di base, la diagnostica ambulatoriale o, ancora, i servizi offerti sia a domicilio sia presso strutture apposite ad anziani e persone non autosufficienti. Non da ultimo, va infine segnalata l'assistenza ospedaliera, in cui rientrano a titolo esemplificativo servizi di pronto soccorso e di ricovero ordinario o strutture per lungodegenza e riabilitazione. 

Chi finanzia (e come) il Servizio Sanitario Nazionale: fiscalità generale e ticket sanitario 

Se, da un lato, i cittadini tramite il SSN possono dunque accedere con relativa facilità a un set di servizi e prestazioni sanitari, dall’altro sono chiamati a contribuire alla spesa sanitaria 1) sia attraverso la fiscalità generale, quindi in proporzione al proprio reddito, 2) sia con il pagamento di un ticket per quelle prestazioni che, pur eventualmente comprese nei Livelli Essenziali di Assistenza, non hanno diritto a esenzione. Quest’ultima può essere comunque riconosciuta a fronte di particolari situazioni di reddito associate all’età o alla condizione sociale, in presenza di determinate patologie, del riconoscimento dello stato di invalidità e in altri casi peculiari (gravidanza ad esempio).

Il livello complessivo delle risorse a disposizione del SSN è stabilito annualmente con legge dello Stato. In particolare, a finanziare il fabbisogno sanitario concorrono: lo Stato stesso, attraverso le entrate proprie delle aziende del Servizio Sanitario Nazionale (ticket e ricavi derivanti dall’attività intramoenia dei propri dipendenti) e altre poste del bilancio statale (attraverso compartecipazione all'IVA, accise sui carburanti e Fondo Sanitario Nazionale), oltre alla fiscalità delle regioni (IRAP nella componente di gettito destinata al finanziamento della sanità e addizionale regionale IRPEF). Un'ulteriore menzione peculiare spetta poi alla compartecipazione delle regioni a statuto speciale e delle province autonome di Trento e di Bolzano, che concorrono al finanziamento sanitario fino al soddisfacimento del fabbisogno non coperto dalle altre fonti descritte, con la sola eccezione della Regione siciliana, per la quale l'aliquota di compartecipazione è fissata in ogni caso nella misura del 49,11% del proprio fabbisogno sanitario. 

Il ticket sanitario è pertanto lo strumento, introdotto per legge nel 1982, con cui gli assistiti contribuiscono alla copertura dei costi delle prestazioni sanitarie di cui usufruiscono e per le quali pur, eventualmente rientrando nei LEA, non è per l’appunto previsto l’assorbimento totale da parte del SSN. In particolare, tra le prestazioni incluse nei Livelli Essenziali di Assistenza, ma che prevedono comunque il pagamento del ticket rientrano: le visite specialistiche ed esami di diagnostica strumentale di laboratorio; i cosiddetti “codici bianchi”, vale a dire le prestazioni eseguite in pronto soccorso ma che non hanno carattere di urgenza e cui non segue ricovero; le cure termali. Per le prestazioni che lo prevedono, sono quindi chiamati a compartecipare alla spesa pagando il ticket tutti gli assistiti, con la sola eccezione di quelli in possesso di un’esenzione. 
 

In ogni caso, non richiedono di norma l’integrazione economica da parte dell’assistito i seguenti servizi o prestazioni: gli esami e le prestazioni di assistenza specialistica per diagnosi precoce e prevenzione collettiva quando promossi da appositi programmi autorizzati (ad esempio, il PAP test per il tumore della cervice uterina); gli esami e le prestazioni di assistenza specialistica per la tutela della salute collettiva, obbligatorie per legge o disposte a livello territoriale in caso di particolari situazioni di emergenza (ad esempio, malattie di tipo infettivo);  le prestazioni del medico di base e del pediatra di libera scelta; i trattamenti erogati nel corso di un ricovero ospedaliero, ordinario o diurno (inclusi i trattamenti successivi direttamente collegati al ricovero); gli alimenti destinati a categorie particolari (ad esempio i celiaci) e dispositivi medici per persone affette da diabete; le protesi, le ortesi e gli ausili tecnologici destinati alle persone con disabilità; le prestazioni erogate in situazioni di particolare interesse sociale come, ad esempio, la maternità (limitatamente alle prestazioni definite per legge), le donazioni di sangue/tessuti/organi, le vaccinazioni incluse nel piano Nazionale, i soggetti danneggiati da eventi sanitari fortuiti e la prevenzione della diffusione dell’HIV.

Rispetto alle prestazioni di specialistica ambulatoriale, il ticket a carico dell’assistito, sempre fatto salvo per gli esenti, è pari alla tariffa delle prestazioni fino a un tetto massimo di 36,15 euro per ricetta, ricetta che può prescrivere fino a 8 prestazioni di un’unica branca specialistica, con la sola eccezione del caso della fisioterapia. A tale importo va poi normalmente aggiunta un’ulteriore quota fissa, originariamente individuata come pari a 10 euro, ma di fatto variabile di regione in regione. Variabile su base regionale anche il ticket previsto per le prestazioni erogate in pronto soccorso ed erogate in regime di codice bianco, vale a dire in assenza di urgenza: oltre agli esenti per legge, sono comunque esclusi dal pagamento i minori di 14 anni e i pazienti classificati con codici rosso (molto critico), giallo (mediamente critico) o verde (poco critico), vale a dire recatisi in ospedale in un regime di urgenza, seppur di varia entità. 

Per quanto riguarda infine i farmaci, va segnalato che è stata ormai da anni abolita, perlomeno a livello nazionale, ogni forma di compartecipazione degli assisiti: i farmaci sono cioè o totalmente a carico dell’assistito o totalmente gratuiti (in questo caso, però, compete comunque al cittadino il pagamento della differenza con il medicinale generico, laddove – pur in presenza del farmaco equivalente - opti comunque per l’acquisto di un farmaco “di marca”). Attenzione, malgrado la gratuità prevista su base nazionale, molte regioni possono prevedere forme di compartecipazione alla spesa anche per i farmaci di primissima fascia: anche in questo caso, sono di solito previste categorie di soggetti esenti. Per conoscere l’importo di questi ticket è bene normalmente rivolgersi alle regioni stessa o alla propria ASL di riferimento.