Le malattie croniche, dalla prevenzione ai percorsi di cura

Nel caso di malattie croniche gli obiettivi di cura sono normalmente finalizzati al miglioramento del benessere psico-fisico del paziente: gli strumenti messi in campo dal Servizio Sanitario Nazionale (e non solo)

L’Organizzazione Mondiale della Sanità considera malattie croniche quelle patologie non trasmissibili da una persona all’altra che presentano le caratteristiche di lunga durata e, generalmente, una lenta progressione.  Nella definizione, l’OMS fa anche espresso riferimento a “problemi di salute che richiedono un trattamento continuo durante un periodo di tempo da anni a decadi”.

L’espressione “malattie croniche” raggruppa quindi un grande insieme di malattie, anche per molto diverse tra loro per sintomi, insorgenza e decorso. In particolare, il Piano Nazionale Cronicità (PNC), promosso dal Ministero della Salute Italiano per supportare i cittadini affetti da patologie croniche, pone l’accento sulle seguenti patologie:

• malattie renali croniche e insufficienza renale
   
• malattie reumatiche croniche: artrite reumatoide e artriti croniche in età evolutiva
   
• malattie intestinali croniche: rettocolite ulcerosa e malattia di Crohn
   
• malattie cardiovascolari croniche: insufficienza cardiaca
   
• malattie neurodegenerative: malattia di Parkinson e parkinsonismi
   
• malattie respiratorie croniche: BPCO e insufficienza respiratoria
   
• insufficienza respiratoria in età evolutiva
   
• asma in età evolutiva
   
• malattie endocrine in età evolutiva
   
• malattie renali croniche in età evolutiva

Minimo comune denominatore è rappresentato dal fatto che si tratta di patologie dalle quali difficilmente il malato potrà guarire e, in molti casi, destinate pertanto a condurre a una perdita, parziale o totale della propria condizione di autosufficienza. In questo caso, di conseguenza, gli obiettivi di cura sono generalmente finalizzati al miglioramento del quadro clinico e dello stato funzionale, alla minimizzazione della sintomatologia, alla prevenzione della disabilità e, dove possibile, a preservare o migliorare la qualità di vita del malato. Obiettivi che sono perseguiti attraverso la presa in carico del paziente nel lungo termine, la prevenzione, il contenimento della disabilità, la garanzia di continuità assistenziale e l’integrazione degli interventi socio-sanitari.

In Europa si stima che le malattie croniche, nel complesso, siano responsabili dell’86% di tutti i decessi. Oltre ad avere un alto tasso di mortalità, le malattie croniche possono essere anche particolarmente invalidanti. Per questo, la lotta alle malattie croniche rappresenta una priorità di salute pubblica, con cospicui investimenti nella prevenzione e nel controllo, da una parte riducendo i fattori di rischio a livello individuale, dall’altra agendo in maniera interdisciplinare e integrata per rimuovere le cause.

Fattori di rischio e attività di prevenzione

Benché i dati indichino come, soprattutto con l’avanzare dell’età, le malattie croniche diventino la principale causa di morbilità, disabilità e mortalità, gran parte delle cure e dell’assistenza si concentra tuttora negli ultimi anni di vita o a patologia già in corso. Di qui,l’importanza di una corretta attività di prevenzione volta a:

• promuovere l’adozione di corretti stili di vita nella popolazione in generale e nei soggetti a rischio, per prevenire l’insorgenza delle patologie;
   
• identificare precocemente le persone a rischio e quelle affette da patologie croniche per una tempestiva e adeguata presa in carico;
   
• ritardare l’insorgenza delle malattie croniche e delle loro complicanze nelle persone a rischio o già malate.

Proprio con tale finalità, lo Stato italiano - che ha come obiettivo costituzionale la tutela della salute dei cittadini (art.32) - promuove il Piano Nazionale di Prevenzione eil programma nazionale “Guadagnare salute”. Parte integrante del più ampio Piano sanitario nazionale, il PNP affronta le tematiche relative alla promozione della salute e alla prevenzione delle malattie e prevede che ogni Regione predisponga e approvi un proprio Piano. All’interno del Piano, sono dunque indentificati anche i fattori di rischio dell’insorgenza di patologie croniche sui quali intervenire.

Presupposto fondamentale è che le malattie cronico-degenerative possono avere in comune e alcuni fattori di rischio modificabili legati, in gran parte, a comportamenti individuali non salutari modificabili ma fortemente condizionati dal contesto economico, sociale e ambientale. In quest’ottica, pur non azzerando completamenti i rischi, prevenzione e promozione di stili di vita sani restano l’arma più valida per contrastare l’insorgenza di patologie di tipo cronico. In particolare, tra i fattori di rischio, il PNP identifica:

• il fumo, che costituisce uno dei principali fattori di rischio per lo sviluppo di patologie gravi e spesso mortali, come le patologie cardiovascolari, le BPCO e le neoplasie;
   
• il consumo di alcol, in aumento anche da parte dei giovani e spesso secondo modalità potenzialmente molto dannose per la salute, come i consumi fuori pasto e in quantità non moderate;
   
• alimentazione non corretta e sedentarietà, con conseguenti sovrappeso e obesità. Viene esempio rilevata una crescente diffusione tra i bambini di abitudini alimentari che possono favorire l’aumento di peso, specie se concomitanti (saltare la colazione, consumare poca frutta e verdura, eccedere con le bevande zuccherate…). Dato che il sovrappeso e l’obesità spesso si associano ad abitudini di vita sedentarie, una dieta equilibrata e un'attività fisica adatta alle condizioni personali di ciascuno contribuiscono non solo a una graduale perdita di peso, ma anche a ridurre l'entità degli altri fattori di rischio eventualmente associati.

Attenzione! Non tutti i fattori di rischio sono modificabili, come ad esempio nel caso di età e predisposizione genetica. Proprio per questo,è ancora più importante tenere appunto sotto controllo comportamenti scorretti come fumo, consumo di alcol, sedentarietà e cattiva alimentazione i quali, a propria volta, possono favorire ipertensione, glicemia elevata, ipercolesterolemia e obesità patologica, a propria volta fattori di rischio intermedi per patologie croniche o comunque gravi.

Diagnosi precoce

L’identificazione quanto più possibile precoce dei soggetti a rischio per familiarità o per la particolare esposizione a determinati fattori di rischio è essenziale per la riduzione del rischio di mortalità e disabilità evitabili nel breve-medio termine. A questo scopo, e con la fondamentale finalità di favorire equità all’accesso a diagnosi e cure precoci, come ad esempio accade anche per la prevenzione ai tumori, lo Stato italiano può promuovere attraverso il SSN dei programmi di screening gratuiti, che prevedono un invito periodico a determinate fasce di popolazione individuate più a rischio rispetto a una determinata patologia (a titolo puramente esemplificativo, si pensi ad esempio allo screening per la diagnosi precoce del tumore mammario per le donne di età compresa tra i 50 e i 69 anni).

Il Piano Nazionale Cronicità e il percorso di presa in carico

Proprio perché unmalato cronico generalmente soffre di una patologia dalla quale difficilmente potrà guarire completamente, almeno nel breve periodo, obiettivi e strategia di cura, pertanto, sono orientati al mantenimento del miglior quadro clinico e del miglior stato funzionale possibile. A questo scopo, il Piano nazionale Cronicità (PNC) prevede quindi la realizzazione di Percorsi Assistenziali personalizzati. L’obiettivo è inserire ogni singolo paziente (attraverso la cosiddetta “presa in carico”), fin dal momento della diagnosi, in un processo di gestione integrata condivisa, che preveda l’adozione di un Percorso Diagnostico-Terapeutico Assistenziale (PDTA) basato sulle sue specifiche necessità. Tale piano deve essere condiviso e gestito da un team composto da diverse figure (Medico di Medicina Generale, Pediatra di Libera Scelta, Infermiere, specialista territoriale e ospedaliero, assistente sociale, etc.) in una logica di collaborazione e corresponsabilità, individuando il soggetto responsabile della gestione del percorso di cura.

In alcune Regioni, come ad esempio la Lombardia, questo modello di cura è già attivo. A partire dal 15 gennaio 2018 i cittadini con patologie croniche assistiti in Lombardia da almeno due anni sono stati invitati tramite lettera ad aderire dall’Agenzia di Tutela della Saluteterritorialmente competente. Accettato l’invito, il paziente sceglie il Gestore (Medici di Medicina Generale/Pediatri di Libera Scelta che operano in associazione con altri medici; strutture sanitarie e socio-sanitarie pubbliche e private accreditate) che prenderà in carico i suoi bisogni di salute e che con lui definirà un “Patto di cura” di validità annuale. Successivamente, in base alle personali necessità cliniche, per ogni malato viene redatto il “Piano di Assistenza Individuale” con tutte le prescrizioni necessarie alla gestione delle patologie croniche di cui soffre. Da quel momento il Gestore accompagna il paziente nel percorso di cura programmando visite, esami e altre necessità di cura e affiancandolo nell’attuazione dell’intero piano terapeutico. Il cittadino in questo modo viene sollevato, lungo l’intero percorso di cura, da stress e preoccupazioni legati alla gestione della propria cronicità, guadagnando così tempo e qualità di vita per sé e per i propri familiari.

Esenzione dal ticket, invalidità civile e altre possibili “agevolazioni”

Per alcune patologie croniche, il SSN prevede inoltre la possibilità di usufruire in esenzione dal ticket di alcune prestazioni di specialistica ambulatoriale, finalizzate al monitoraggio della malattia e alla prevenzione di complicanze e ulteriori aggravamenti. L’elenco delle malattie croniche è stato di recente aggiornato dal Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri sui nuovi LEA: per la maggior parte delle malattie (fanno ad esempio eccezione quelle che richiedono per loro stessa natura una maggiore flessibilità assistenziale) vengono quindi individuato il pacchetto prestazionale fruibile in esenzione, demandando comunque al medico il compito di realizzarne l’effettiva prescrizione sulla base delle effettive necessità del paziente.

Attenzione! Non rientrano invece tra le prestazioni erogabili in esenzione né quelle di specialistica ambulatoriale necessarie alla diagnosi né eventuali interventi di assistenza protesica o farmaceutica. A riguardo, va comunque precisato che molte Regioni, nella determinazione del ticket regionale sui famaci, hanno comunque previsto una partecipazione ridotta per i malati cronici.

Tra le novità del decreto del 12 gennaio 2017 (si veda in particolare l’allegato 8 al DPCM) anche l’introduzione di nuove patologie esenti (bronco-pneumopatia cronico ostruttiva negli stadi clinici “moderato”, “grave” e “molto grave”; osteomielite cronica; patologie renali croniche; rene policistico autosomico dominante; endometriosi negli stadi clinici III e IV e sindrome da talidomide) e lo spostamento tra le malattie croniche di alcune patologie o sindromi in precedenza classificate come malattie rare (malattia celiaca, sindrome di Down, sindrome di Klinefelter e connettiviti indifferenziati). In ogni caso, per agevolare la consultazione delle malattie o condizioni esenti, così come delle prestazioni cui si ha diritto, il Ministero della Salute mette a disposizione una banca dati per la ricerca.

Al fine di tutelare i cittadini affetti da minorazioni fisiche o psichiche e, in particolare, di garantire a tutti i cittadini inabili al lavoro i mezzi necessari per vivere (così come sancito dall’art.38 della costituzione), la legislazione italiana prevede inoltre una serie di prestazioni economiche o di altre agevolazioni a supporto dei cosiddetti “invalidi civili”. Agevolazioni che possono in alcuni casi per l’appunto riguardare anche i malati cronici. Attenzione! La patologia cronica non comporta però automaticamente il riconoscimento dell’invalidità civile: tale diritto, accertato anche attraverso alcuni controlli di natura medica, implica infatti una riduzione della capacità lavorativa pari ad almeno il 33%. Non solo, percentuali di invalidità diverse danno inoltre accesso a differenti tipologie di benefici:

• fino al 33%, nessun riconoscimento
   
• dal 33 al 73%, assistenza sanitaria e agevolazioni fiscali
   
• dal 46%, iscrizione nelle liste speciali dei Centri per l’Impiego per l’assunzione agevolata
   
• dal 66%, esenzione dal ticket sanitario
   
• dal 74% al 100%, prestazioni di natura economica per accedere alle quali è inoltre necessario l’accertamento di specifiche condizioni socio-economiche e reddituali.

Tra le prestazioni ottenibili al soddisfacimento dei requisiti sanitari e amministrativi previstisi ricordano in particolare:

• la pensione di inabilità, per i soggetti di cui sia riconosciuta un’inabilità lavorativa totale e permanente, di età compresa tra i 18 e i 66 anni e 7 mesi (termine suscettibile di variazione in relazione alla revisione periodica dell’età pensionabile);
   
• l’indennità di frequenza (minori invalidi), erogata su domanda ai cittadini minorenni ipoacusici o con altre patologiche ne possono ostacolare l’inserimento scolastico (svolgimento dei compiti, etc); 
   
• l’assegno mensile, prestazione economica a carattere assistenziale concessa agli invalidi parziali di età compresa tra i 18 e i 66 anni e 7 mesi (termine periodicamente rivisto in relazione all’età pensionabile), con una riduzione della capacità lavorativa compresa tra il 74% e il 99%;
   
• l'indennità di accompagnamento, per gli invalidi totali dei quali sia stata accertata l’impossibilità di svolgere i più normali atti della vita quotidiana (come deambulare) senza l’aiuto di un accompagnatore.

Attenzione! Tali prestazioni non devono essere in alcun modo confuse con le prestazioni di inabilità e invalidità previdenziali, le quali vengono infatti riconosciute a fronte della sussistenza di specifici requisiti di natura contributiva.