Se il danno è alla salute: guida pratica alle polizze infortuni e malattia

Una fattispecie particolare di prodotto assicurativo, pensata per fronteggiare le conseguenze di un danno alla salute (personale, familiare o dei propri dipendenti): cosa sono e come funzionano le polizze a tutela di infortuni e malattia

Tra i rischi contro cui è possibile assicurarsi troviamo anche il caso di infortunio e il caso di malattia. Ed è importante avere chiaro da subito la differenza tra queste due tipologie di rischio, cui corrispondono (benché spesso accomunate) polizze dalle caratteristiche molto diversi tra loro. In particolare, i glossari assicurativi definiscono infatti l’infortunio come  “un evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produce lesioni obiettivamente constatabili, che hanno come conseguenza la morte, un’invalidità permanente o un’inabilità temporanea”, mentre la malattia come  “ogni alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio”. 

Dunque, affinché un evento possa essere considerato un infortunio da un punto di vista giuridico (e sia di riflesso passibile di copertura assicurativa) deve provenire da una causa molto specifica, che la definizione indica come:

• fortuita, ossia imprevedibile e inevitabile. Per cui, se l’assicurato prende parte a un’attività pericolosa o potenzialmente lesiva di sua iniziativa e con intenzione (per esempio, uno sport estremo o anche il tentativo di suicidio) l’eventuale causa del suo danno non potrà considerarsi fortuita; 
   
• violenta, ossia che si verifica in un tempo brevissimo e circoscritto, a differenza della malattia che può invece protrarsi; 
   
• esterna, ossia non contigua all’organismo, come è invece la malattia. Un attacco di cuore o un’ischemia, dunque, benché fortuiti e violenti non sono infortuni, perché non hanno cause esterne.   

La definizione specifica poi molto chiaramente anche le conseguenze dell’evento che può essere considerato infortunio, vale a dire lesioni fisiche e obiettivamente constatabili, quali morte, invalidità permanente (perdita definitiva della possibilità di proseguire l’attività lavorativa) o inabilità temporanea (sospensione provvisoria dell’attività lavorativa). Sono invece esclusi danni psicologici e danni “immateriali” che non possono essere registrati in una certificazione medica. 

Attenzione! Benché la malattia sia formalmente definita per differenza dall’infortunio, un buon modo di identificarla è ricordare la sua connessione a un evento che si sviluppa internamente al corpo della persona assicurata e direttamente collegato alle sue condizioni di salute. 

Le assicurazioni contro il rischio di malattia

Premessa indispensabile a farsi è che esistono diverse tipologie di assicurazioni contro il rischio di malattia che, per loro natura, afferiscono a diversi rami assicurativi. Rientrano in particolare nel ramo Vita le assicurazioni LTC contro il rischio di non autosufficienza e quelle contro il rischio di malattie gravi, mentre convergono nel ramo Danni (di cui si parlerà in questa scheda) le assicurazioni per il rimborso di spese mediche, quelle per invalidità permanente da malattia e le assicurazioni per indennità giornaliere da ricovero in casa di cura.

Non solo, se non tutte, la maggior parte delle polizze malattia può poi essere stipulata in via individuale oppure collettiva, come ad esempio nel caso di aziende, enti o associazioni che intendono tutelare i loro dipendenti/affiliati/associati da un rischio condiviso da uno specifico gruppo di persone, profilato in maniera omogenea o comunque chiaramente definito. In entrambi i casi, e maggior ragione in caso di stipula individuale, alla sottoscrizione del contratto è di solito anteposta la compilazione del questionario sanitario o anamnestico, in cui si forniscono informazioni sullo stato di salute generico dell’assicurato e su eventuali malattie e infortuni subiti prima dell’assicurazione. È infatti sulla base del questionario che la Compagnia valuterà il rischio, e dunque l’entità del premio e delle garanzie, riservandosi  di rifiutarsi persino la stipula in base alle informazioni fornite. Il questionario sanitario è pertanto da intendersi molto più che come una formalità e dichiarazioni false, inesatte o parziali possono comportare una perdita di diritto all’indennizzo, anche a fronte del versamento del premio, vanificando così lo scopo della tutela assicurativa, oltre a provocare un danno economico per il contraente. Di qui, l’importanza di riflettere anche su eventuali patologie di cui si può non essere a conoscenza ed elencare con precisione ogni evento connesso alla salute richiesto (ad esempio, tra gli interventi chirurgici bisogna elencare anche il parto cesareo), per non incorrere in omissioni anche accidentali. 
 

Le assicurazioni per il rimborso di spese mediche

In linea generale, i prodotti assicurativi di questo tipo coprono spese quali:

• esami, farmaci, prestazioni mediche, chirurgiche o infermieristiche sostenute successivamente al ricovero o all’intervento chirurgico senza ricovero; 
   
• trapianto di organi;
   
• parcella del chirurgo, spese relative alla sala operatoria e al materiale necessario all’intervento; 
   
• protesi; 
   
• assistenza medica, infermieristica, farmaceutica, fisioterapica e rieducativa relative al periodo di ricovero; 
   
• degenza; 
   
• accertamenti diagnostici; 
   
• parto, aborto spontaneo, aborto terapeutico; 
   
• spese oculistiche, odontoiatriche, o altre specialistiche. 

Le polizze che prevedono il rimborso di spese mediche, per quanto ricadano nelle polizze malattia, coprono generalmente necessità correlate a interventi chirurgici (sia interventi importanti e/o invasivi, sia quelli performati in day hospital) dovuti a malattia o infortunio, escludendo invece operazioni non dovute a quest’eventualità, come ad esempio nel caso di chirurgia estetica o correzioni di malformazioni. Non coperti, salvo che nel caso di garanzie aggiuntive previste dal contratto di riferimento, anche ricoveri dovuti sì a malattia o infortuni ma che non diano luogo a interventi chirurgici. 

Attenzione! In molti casi, in queste polizze è possibile riscontrare dei limiti di indennizzo, vale a dire delle limitazioni al capitale versato o al rimborso relative a sinistri di entità minore e che possono avvenire con una certa frequenza (per esempio, gli accertamenti diagnostici). I limiti di indennizzo possono essere espressi in valore assoluto o in percentuale del massimale assicurato (in questo secondo caso, può valere la pena rinunciare al rimborso, per non intaccare il massimale totale).

Le assicurazioni per invalidità permanente da malattia 

Le polizze a copertura di invalidità permanente prevedono il versamento di un indennizzo nel caso in cui, a seguito di una malattia(e non dopo infortunio) sopraggiunga uno stato non superabile di invalidità che pregiudichi in via definitiva la capacità di svolgere un’attività lavorativa. Ai fini del versamento dell’indennizzo fa fede il momento di manifestazione della malattia e non del conseguente stato di invalidità, la quale deve insorgere nel periodo di validità del contratto (dopo la sigla, ma prima della scadenza). L’invalidità permanente può quindi anche manifestarsi dopo la scadenza del contratto, senza che l’assicurato perda diritto alle prestazioni garantite. 

Più precisamente, al verificarsi del sinistro, ossia qualora insorga la malattia che dà luogo all’invalidità permanente, l’assicurato matura il diritto a ricevere un indennizzo calcolato tramite una percentuale sul capitale assicurato, combinata con la percentuale di invalidità. Di norma, il modo in cui le due percentuali vengono correlate è specificato dal contratto di assicurazione, ma è bene prestare attenzione a questo influente dettaglio e chiedere delucidazioni alla Compagnia qualora le specifiche relative non siano esplicitate nella polizza. A causa di questo meccanismo, la determinazione del grado (percentuale) di invalidità dell’assicurato è una condizione necessaria per il versamento dell’indennizzo: tale verifica dipende dal parere medico e dovrebbe avvenire una volta che le condizioni di salute dell’assicurato postume alla malattia si siano stabilizzate. Il contratto di assicurazione può però prevedere, in alternativa, una finestra temporale a stima del periodo di stabilizzazione (in genere, ma non necessariamente, a partire da 6 mesi dalla denuncia dell’insorgere della malattia e non oltre i 18) o un termine fisso (in genere, 12 mesi) entro cui la verifica deve avere luogo.
 

Le assicurazioni per indennità giornaliere da ricovero in casa di cura

Le assicurazioni per indennità giornaliere da ricovero in casa di cura sono pensate per coprire le spese dovute a una temporanea residenza in un istituto di cura dovuta ai postumi di una malattia o, in questo caso, anche di un infortunio. L’indennità ha lo scopo di integrare il mancato reddito derivante dalla momentanea inabilità a svolgere attività lavorativa ed è compatibile con le prestazioni analoghe erogate da INPS e Inail.

Le assicurazioni contro il rischio di infortuni

Le assicurazioni specifiche contro il rischio di infortunio escludono per loro natura il rischio connesso alla malattia, ma non sono per questo uno strumento di tutela “inutile”; al contrario, esse si rivelano un importante strumento di copertura soprattutto per chi svolge determinate attività professionali, con un’ulteriore particolarità: poiché l’eventuale indennizzo è cumulabile con la prestazione erogata dall’Inail,  la tutela si estende anche ai lavoratori dipendenti, che già godono di una protezione in questo senso. 

Attenzione! Le Compagnie possono riservarsi di rifiutare la tutela assicurativa solo a “soggetti ad alto profilo di rischio”, come  ad esempio malati cronici, persone affetta da alcolismo, tossicodipendenza o depressione clinica. 

Come specifica la definizione stessa di infortunio, questo tipo di polizza garantisce un indennizzo in caso di invalidità permanente o inabilità temporanea, conseguenti a un sinistro così come definito dalla polizza stipulata. A riguardo, i prodotti assicurativi presenti sul mercato offrono ormai in verità una grande varietà di alternative e possibilità: è ad esempio possibile assicurare un capitale per il caso morte, ottenere un rimborso per delle spese di cura o anche una diaria che copra le giornate in cui non sarebbe possibile per l’assicurato svolgere attività lavorativa. Esistono poi soluzioni specifiche per gli infortuni alla guida (infortunio del conducente);  relative al tempo di percorrenza del tragitto casa-lavoro (rischio in itinere), nel tempo libero in generale (infortunio extra-professionale); a copertura H24. 

Una particolare attenzione va dedicata al caso del rischio di invalidità permanente. Poiché la misura dell’indennizzo è, come detto, calcolata anche sulla base della percentuale di invalidità raggiunta, è bene prima di sottoscrivere una polizza raggiungere una completa comprensione della valutazione delle cosiddette concause: se ci si assicura avendo già un grado di invalidità, nel caso in cui avvenga il sinistro, l’indennizzo risarcirà infatti solo per la porzione di invalidità “aggiuntiva” rispetto alla condizione di partenza. Due esempi per chiarire: 1. Alessandro ha un’invalidità del 3% dovuta a un infortunio subito nel 2003 alla mano sinistra, nel 2016 decide di assicurarsi contro il rischio di infortuni e nel 2018 subisce un nuovo infortunio alla mano sinistra, che porta la sua invalidità permanente all’8%; dalla sua assicurazione riceverà un indennizzo a copertura del 5% di invalidità (8%-3%). 2. Francesca ha un’invalidità del 12% dovuta a un infortunio subito nel 2010 al piede destro, nel 2016 decide di assicurarsi ma nel 2017 subisce un nuovo infortunio al piede destro, che avrebbe arrecato a un soggetto sano un’invalidità del 13%; la sua assicurazione garantirà copertura solo dell’1% (13%-12%), poiché il 12% di invalidità preesisteva al contratto. Semplificando, l’assicurazione infortuni copre solo e soltanto gli effetti direttamente riconducibili all’infortunio assicurato.